DATOS DEL PRIMER SOLICITANTE:

DATOS DEL SEGUNDO SOLICITANTE (OPCIONAL):

DATOS DEL INVITADO:

INFORMACIÓN ACERCA DEL CONFLICTO:

DÍA Y HORA DE PREFERENCIA PARA QUE SE LLEVE A CABO LA AUDIENCIA DE MEDIACIÓN:

ACEPTACIÓN:

Declaro que la información presentada en el presente formulario es real y correcta y por tanto deslindo de responsabilidad al Centro de Mediación de la Fundación Pro Justicia y Paz en caso de errores u omisiones en la información entregada que pudieran impedir o dificultar la comunicación a la parte invitada.

Acepto las tarifas por el servicio de mediación del Centro de Mediación de la Fundación Pro Justicia y Paz, las cuales he conocido previo a realizar la presente solicitud. Por lo cual, no tengo ningún reclamo futuro en este sentido.

El Centro de Mediación de la Fundación Pro Justicia y Paz deslinda cualquier responsabilidad en caso de inasistencia de la parte invitada en atención al principio de voluntariedad que rige a la Mediación; así como a lo dispuesto en el artículo 51 de la Ley de Arbitraje y Mediación.