DATOS DEL SOLICITANTE:

DATOS DEL INVITADO:

INFORMACIÓN ACERCA DEL CONFLICTO:

DÍA Y HORA DE PREFERENCIA PARA QUE SE LLEVE A CABO LA AUDIENCIA DE MEDIACIÓN:

ACEPTACIÓN:

Acepto las tarifas por el servicio de mediación del Centro de Mediación de la Fundación Pro Justicia y Paz, las cuales he conocido previo a realizar la presente solicitud. Por lo cual, no tengo ningún reclamo futuro en este sentido.